Am publicat mai jos referatul pe care l-am scris pentru materia de anul I numită Psihoneurofiziologie, la Facultatea de Psihologie, poate vă sunt utile informațiile.
Am ales afazia Broca drept subiect de referat pentru că mi se pare o afecțiune foarte interesantă (dată fiind implicarea mea în domeniul literar și în cel al comunicării) și pentru că am auzit la masteratul pe care îl urmez despre o terapie prin muzică folosită în Franța, ceea ce mi-a adus aminte că aș fi vrut să aflu mai multe pe tema legăturii dintre ritm și structura limbii. Cândva aflasem că într-o țară occidentală copiii cu rezultate slabe la gramatică urmează cursuri de muzică pentru a-i ajuta în redresare.
Zona Broca
Zona Broca este localizată în lobul frontal, în circumvoluția F3. În porțiunea posterioară a acestei circumvoluții din emisfera dominantă (stângă la dreptaci) se află centrul motor care coordonează vorbirea articulată, adică aria Broca. Este una dintre zonele din creier care au o funcție specializată stabilită cu certitudine.
Figura 1 – Sursa: Wikipedia[1]
Denumirea vine de la anatomistul și antropologul francez Pierre Paul Broca, cel care a identificat zona din creier lezată la pacienții care sufereau de un anumit tip de afazie, descoperire pe care a publicat-o în anii 1860. A fost prima dată când o zonă a creierului a fost asociată unui rol specializat. Broca și alți colegi din epocă (Gall, Bouillaud, Wernicke) au dat naștere curentului „localizaționist”, care își dorea o cartografiere a creierului, prin care funcțiile să fie stabilite exact pentru fiecare parte a sa (Ionescu, Blanchet, 2006/2013).
Descrierea tulburării
Afazia Broca (numită și motorie sau, după altă clasificare, non-fluentă sau expresivă) poate apărea în urma unui accident vascular cerebral, în urma unui traumatism sau din cauza unei tumori cerebrale. Face parte din praxiile care pot apărea ca urmare a afectării sintezei eferente a lobului frontal. Acestea sunt tulburări care afectează mișcările, afectând direcția, viteza, flexibilitatea, amplitudinea, ritmul și, astfel, eficiența actului motor. În această categorie largă intră și subcategoria tulburărilor vorbirii, care cuprinde trei tipuri de dereglări: afazia motorie (generată de leziuni în zona Broca), cea de care ne ocupăm aici, tulburarea fluxului, ritmului și dinamicii vorbirii, care duce la un discurs inexpresiv, fără modulații (din cauza unor leziuni ale ariei motorii suplimentare) și afectarea efectului de reglare pe care cuvintele îl au asupra comportamentului, prin aceea că instrucțiunile, deși înțelese, nu mai au puterea să genereze comportamente (cauzată de leziuni în ariile verbale).
Afaziile diferă de tulburările vocii (disfonii), ale inervării feței, palatului, limbii (disartrii) și de tulburările de gândire (temporare sau psihotice).
Când o persoană vorbește, face alegeri la nivel semantic (în legătură cu sensul cuvintelor), sintactic (în legătură cu locul în propoziție) și sonor (în legătură cu pronunția/articularea). Afaziile sunt de mai multe tipuri și se pot manifesta la nivelul expresiei verbale (orale sau scrise) sau la nivelul înțelegerii limbajului (vorbit sau scris). În toate cazurile, comunicarea dintre pacient și ceilalți are de suferit.
Când e vorba de exprimarea orală, unii pacienți interschimbă silabele/sunetele, ceea ce se numește parafazie fonetică sau schimbă cuvântul în același univers semantic (de exemplu spun „masă” în loc de „scaun”), iar acest lucru se numește parafazie semantică. E posibilă conștientizarea acestei deficiențe sau lipsa de insight. Uneori, pacientul inventează un cuvânt pentru a desemna un obiect, fără să își dea seama că face acest lucru și că nu poate fi înțeles. Alteori, nu poate găsi cuvântul pe care îl caută și descrie (circumlocuție), ca într-un joc de societate, funcția obiectului, pentru a fi înțeles de către interlocutor. Când pacientul manifestă agramatism, se exprimă înșirând pur și simplu cuvintele, fără legăturile dintre ele (prepoziții și altele) care apar de obicei într-o sintaxă corectă. Fascinant mi se pare și că, uneori, tulburările de vorbire nu implică și tulburări ale limbajului scris (care se numesc alexii și pot exista și separat).
Cum sunt verificate capacitatea de exprimare orală și capacitatea de înțelegere a limbajului vorbit?
Tabelul 1 – Sursa: Ionescu, Blanchet, 2006/2013, p. 321.
Afazia Broca (expresivă) e pusă de obicei în opoziție cu afazia Wernicke (receptivă), dar pot apărea și simultan. Prima este marcată de o înțelegere (relativă, de la caz la caz) a limbajului vorbit, dar și de incapacitatea de a se exprima verbal, a doua este marcată de o lipsă de înțelegere și de o fluență verbală, chiar logoree, uneori fără ca discursul să fie inteligibil. Gradul în care pacienții își dau seama de dizabilitatea pe care au dobândit-o variază de la caz la caz, iar manifestarea tulburării poate varia în timp. În afazia Broca, drumul de la gând/reprezentare mentală la exprimarea prin cuvinte e întrerupt, dar, în cazurile pure, înțelegerea rămâne perfectă.
De obicei, când un pacient e afectat de afazia Broca, înțelege destul de bine ce spune interlocutorul, mai ales dacă structura gramaticală a frazei e simplă (de exemplu fără diateza pasivă), dar nu se poate exprima, procesul articulării e laborios, unele părți de vorbire sunt mai accesibile decât altele (substantivele mai degrabă decât verbele), poate vorbi doar în propoziții scurte. Deseori nu poate citi textul scris iar scrisul propriu este și el limitat. Apar greutăți de articulare a cuvintelor, adică dificultăți de a realiza mișcările gurii și ale feței care să genereze cuvântul căutat (apraxie buco-facială). Interesant este că „Linia melodică este adesea cruțată, ceea ce poate favoriza reeducarea vorbirii prin repetarea unor cuvinte și fraze cântate.” (Ionescu, Blanchet, 2006/2013, p. 323)
Dificultățile de comunicare sunt resimțite emoțional ca frustrante, mai ales că, de obicei, mare parte din capacitățile cognitive rămân neafectate (deci oamenii au idei și vor să le transmită), dar comunicarea e mult îngreunată. Frustrarea e de așteptat, cu atât mai mult cu cât este vorba de o dizabilitate dobândită, la care trebuie să se adapteze, să-și reconfigureze identitatea în acord cu noua situație de viață. În toate aceste aspecte, de fapt, gradul de afectare depinde de la caz la caz, de aceea și terapiile sunt adaptate nevoilor fiecărui pacient și riscurilor cu care se confruntă – de exemplu, cel de stigmatizare, de retragere socială, care are și ea mai departe consecințe pe plan afectiv, într-un cerc vicios.
Productivitatea celor afectați e mult impactată și poate genera o schimbare de poziționare profesională. Ca în urma unor afecțiuni cronice care produc incapacitate, și această tulburare vine cu un risc de depresie, așa că sprijinul social contează și el foarte mult pentru o mai bună calitate a vieții.
Cum se poate ameliora vorbirea pacienților cu afazie Broca?
Nu există un tratament standardizat pentru pacienții care suferă de afazia Broca, dar predomină terapiile vorbirii și ale limbajului, iar colaborarea între terapeuți, psihologi și neurologi e recomandată. În afară de limbaj, care poate fi recuperat mai mult sau mai puțin de la caz la caz, e esențial ca pacientul să învețe modalități de a se face înțeles, de a comunica (nonverbal, folosind gesturi, obiecte, imagini). Pentru recuperarea funcției de exprimare verbală, există și o abordare relativ nouă, o terapie prin muzică, prin care cuvintele sunt intonate, accentuând linia melodică și ritmul care sunt dictate firesc de limba nativă a pacientului.
Terapia prin Intonație Melodică a început să fie studiată relativ recent, în urma constatării că pacienților cu tulburare severă le e mai ușor să cânte cuvinte decât să le spună pur și simplu – un studiu pe doi pacienți cu leziuni cerebrale similare și extinse, tratați la un an după ce au suferit accidentul vascular, după un an de logoterapie în care au făcut puține progrese, dă câteva indicii despre eficacitatea sa (Schlaug et al., 2008). Unul dintre pacienți a fost tratat prin această formă de terapie, celălalt prin terapia bazată pe repetarea cuvintelor, o formă specifică de logoterapie. Amândoi au obținut îmbunătățiri semnificative ale vorbirii, cu efect generalizat și asupra cuvintelor neexersate (efectul cel mai dorit în general), iar cel tratat prin terapia muzicală a avut beneficii chiar mai pronunțate, după 40, apoi după 75 de ședințe.
Așa cum observă autorii studiului, e destul de greu să cercetezi tratamente pentru această tulburare, fără să existe un standard cu care să compari: „În mod surprinzător, nu există metode universal acceptate pentru tratamentul afaziei nonfluente față de care să poată fi testate intervenții noi sau existente, așa cum nu există nici criterii stabilite pentru a determina eficacitatea tratamentului. Majoritatea intervențiilor în faza subacută sunt realizate de logoterapeuți care evaluează nevoile specifice ale pacienților, apoi folosesc o combinație de tehnici pentru a-i ajuta să recupereze limbajul sau pentru a facilita comunicarea.” [2]
Acest lucru se întâmpla acum peste zece ani mai ales pentru că încă nu erau cunoscute circuitele neuronale pe care se bazează recuperarea abilităților verbale, pentru că s-a practicat imageria cu rezonanță magnetică numai după ce pacienții își recăpătaseră deja capacitatea de exprimare. De obicei, la pacienții cu leziuni mici în emisfera stângă se activează după recuperare zonele învecinate ale cortexului și în diverse măsuri emisfera dreaptă, la cei cu leziuni extinse se activează mai mult emisfera dreaptă. Terapia prin Intonație Melodică poate implica ambele emisfere – zonele lor care au de-a face cu limbajul, conform articolului citat.
Faptul că pacienților deosebit de incapacitați de afazie le e mai ușor să intoneze, să cânte cuvintele, a fost observat încă din anii 1970. Terapia curentă constă în antrenamentul (o oră jumătate zilnic, 5 zile/săptămână, cu terapeut) pornind de la cuvinte sau fraze simple, de 2-3 silabe, pe care să le intoneze accentuat urmând prozodia limbii respective – Figura 1[3], bătând ritmul cu mâna stângă la fiecare silabă. Treptat, structurile lingvistice exersate devin mai complexe.
Terapia prin muzică poate fi practicată și în alte moduri și are și beneficii suplimentare, precum întărirea abilităților vocale și de respirație, o mai bună prozodie a exprimării orale, o mai bună articulare a cuvintelor și o îmbunătățire a comunicării verbale și nonverbale (Tomaino, C., 2012).
Prezentăm pe scurt câteva tehnici suplimentare ale terapiei muzicale, bazate la momentul publicării articolului pe înțelegerea faptului că muzica și limbajul împărtășesc anumite rețele neuronale. Terapia muzicală e mai largă decât Terapia prin Intonație Melodică și are mai multe scopuri, și anume să ajute nu numai recuperarea verbală, ci și ameliorări în domeniul senzorial, motor, cognitiv sau chiar afectiv. Ideea este că uneori progresul e întârziat de probleme de concentrare, de dispoziție depresivă, ritm motor afectat, de lipsă de motivație și atunci presupunerea e că ajută să înlături mai întâi aceste bariere.
Șapte tehnici muzicale utile în terapia pacienților cu afazie nonfluentă:
- Cântece cunoscute – terapeutul începe melodia și cântă împreună cu pacientul, care poate pronunța doar anumite părți – acelea vor fi repetate. Tempo-ul e adaptat la pacient.
- Respirația asociată cu sunete – se trece de la vocale la consoane care se pronunță cu ambele buze (m, b), cu vârful limbii (d, t), apoi cele bazate pe mișcarea limbii (g, k), cu care se asociază respirația. Cea mai ușoară e asocierea răspunsurilor vocale naturale – căscatul, oftatul etc cu ritmul respirator al pacientului. Pacientul se relaxează și avansează treptat de la răspunsurile naturale la vocale, la consoane, cuplate cu o expirație lungă.
- Vorbe puse pe muzică – o propoziție precum „Cum te simți azi?” e asociată cu o linie melodică familiară pacientului (un cântec).
- Cântatul facilitat de segmentele muzicale – felul în care e împărțită o melodie creează anticipare pentru o anumită parte a ei, ceea ce facilitează comunicarea interpersonală. Dacă am înțeles bine, faptul că pacientul anticipează pauza de după un mic fragment îl ajută să finalizeze acel fragment, practic apare o segmentare a discursului similară cu cea din conversație, pe care probabil nu o conștientizăm de obicei.
- Facilitarea vorbirii prin ritm – sunt folosite semnale care îl ajută pe pacient să bată din palme sau cu mâna/degetele ritmul frazei/versului dintr-un cântec.
- Exerciții orale motorii – terapeutul prezintă un fragment de cântec într-o manieră susținută de mimică exagerată și pronunție orală clară, asigurându-se că pacientul urmărește cu atenție mișcările feței și ale gurii și încearcă să le oglindească.
- Intonare vocală – frazele intonate ajută la recuperarea prozodiei unei conversații obișnuite. Sunt incluse exerciții care asociază intonația cu sensul dorit al comunicării. Pentru acest scop sunt adăugate indicii vizuale de către terapeut – mișcări din cap, dirijat din mâini, care să îl ajute pe pacient să comunice diferit propoziția respectivă în funcție de intenție, de context.
Cum comunicăm cu o persoană care suferă de afazie Broca?
Asociațiile de pacienți[4] recomandă să ne asigurăm că avem atenția asupra noastră înainte să începem conversația, să elimităm zgomotele de fond, să vorbim mai lent, în propoziții sau construcții simple, să verificăm că persoana a înțeles, să ascultăm cu atenție, răbdare și empatie, așa încât să nu se simtă grăbită – să nu-i completăm cuvintele ar fi o dovadă de răbdare și să nu atragem atenția asupra erorilor de vorbire ar fi o dovadă de empatie și de încurajare.
Oamenii care suferă de afazie au nevoie din partea noastră și de respect – să nu vorbim cu ei ca și cum ne-am adresa unor bebeluși sau să nu țipăm ca și cum nu ar auzi, să nu întrerupem când încearcă să vorbească. E util să punem câte o întrebare pe rând, să folosim și limbajul nonverbal și să încurajăm persoana să facă și ea acest lucru. Să nu ne temem să validăm frustrarea pe care o trăiește cel care suferă de afazie. E important ca, dacă facem parte din cercul apropiat persoanei, să continuăm să o implicăm în activități și în luarea deciziilor, fără să o copleșim cu detalii inutile, obositoare. De asemenea, e important să reușim să susținem drumul ei către independență.
Cuvinte cheie
Afazia Broca, tulburările vorbirii, tulburările limbajului, atac vascular cerebral, terapie prin muzică, ritm, prozodie, recuperarea abilităților de comunicare
BIBLIOGRAFIE
Ionescu, Ș., Blanchet, A., Montreuil, M. (coord.), Doron, J. (coord) (2013). Tratat de psihologie clinică și psihopatologie (Aliza Peltier, traducător). București: Editura Trei (lucrarea inițială apărută în 2006).
Crăciun, E. (2019). Psihoneurofiziologie. Curs facultate Universitatea Titu Maiorescu.
Schlaug, G., Marchina, S., și Norton, A. (2008). From Singing to Speaking: Why Singing May Lead to Recovery of Expressive Language Function in Patients with Broca’s Aphasia. Music perception, 25(4), 315–323. (consultat la adresa https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010734/ )
Tomaino, C. (2012). Effective music therapy techniques in the treatment of nonfluent aphasia. Annals of the Neew York Academy of Sciences, volumul The Neurosciences of Music IV: Learning and Memory, 312-317.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436010/
[1] https://en.wikipedia.org/wiki/Broca%27s_area#/media/File:Broca’s_area_-_lateral_view.png
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010734/ paragraful 2
[3] idem