Am publicat mai jos referatul pe care l-am scris la Masteratul de CBT, anul I, poate vă sunt utile informațiile.
Tulburarea obseviv-compulsivă produce suferință emoțională pacienților și un consum mare de timp și energie, afectând multe aspecte ale vieții – relațiile apropiate, performanța la locul de muncă, libertatea de mișcare și de acțiune: persoana devină captivă în ritualurile care îi alină suferința dar îi limitează opțiunile.
Gândurile obsesionale sunt idei care revin iar și iar în mintea persoanei și care îi provoacă anxietate (pentru că au un conținut pe care îl consideră inacceptabil), pe care încearcă să le înlăture prin comportamente stereotipe – ritualuri. În timp, aceste ritualuri capătă putere și chiar forță explicativă, ca și în alte tulburări de anxietate – nu s-a întâmplat ceva rău pentru că am făcut ritualul. Faptul că persoana e conștientă de aceste impulsuri produce o suferință suprapusă, deoarece se devalorizează pentru că nu reușește să se controleze, ceea ce aduce risc de depresie. Tendințele încep să se manifeste în copilărie și sunt prezente uneori trăsături de personalitate anancastă.
Conform ICD-10 (2016/1993), diagnosticul se pune dacă cel puțin două săptămâni, în majoritatea zilelor, simptomele obsesiv-compulsive au fost prezente și au produs suferință persoanei sau au împiedicat-o să își desfășoare activitățile obișnuite. Obsesiile au caracteristici precum: pacientul știe că gândurile sunt ale lui (nu crede că sunt impuse din exterior), există cel puțin un gând căruia încearcă să-i reziste, gândul sau acțiunea compulsivă nu aduc plăcere, doar reduc anxietatea și există o repetivitate neplăcută a imaginilor mentale și a impulsurilor.
Cele mai frecvente obsesii sunt cele legate de contaminare, cele dubitative, cele de tip agresiv/inadecvat social sau cu conținut sexual (Holdevici, 2009). Mai sunt și obsesii legate de moartea apropiaților, de încălcări religioase, de ordine, de fraze fără sens, melodii, numere. Iar comportamentele compulsive asociate pot fi evidente pentru ceilalți sau ascunse (mentale). Uneori obsesiile sunt discrete și neconștientizate și ceea ce activează comportamentele de asigurare este disconfortul emoțional perceput de pacient și teama că el se va accentua dacă nu face acel lucru anume.
Este importantă obținerea de informații despre durata, frecvența, conținutul, gradul de disconfort pe care îl cauzează obsesiile și compulsiile, pentru identificarea tiparului simptomelor, a relațiilor dintre situație – experiență – emoții. Interesant mi se pare că terapia cognitivă nu vizează obsesiile în sine în primă fază, ci felul în care pacientul le evaluează (obiectivul fiind să ajungă de la evaluarea ca periculoase la irelevante). Abia apoi scopul devine înlocuirea lor cu gânduri alternative mai puțin catastrofizante, raționale.
Diversitatea simptomelor și abordările pacienților este destul de mare, ca și creativitatea. Am un cunoscut care suferă de această tulburare și care, pentru a reduce timpul petrecut verificând dacă a încuiat ușa, a decis să se filmeze încuid ușa, pentru ca apoi să se uite în cursul zilei din când în când la înregistrare. Adică a găsit o variantă de a-și manifesta compulsia într-un fel care interferează mai puțin cu activitățile zilnice.
Ca și simptomatologia și adaptarea la aceasta, sunt diverse și modelele care încearcă să explice originea, manifestarea acestei tulburări și să recomande o abordare terapeutică specifică. Am ales să prezint mai multe modele din categoria celor cognitiv-comportamentale.
Modelul cognitiv-comportamental legat de responsabilitate
Conform acestei perspective, simptomele caracteristice legate de obsesii și compulsii apar din interacțiunea dintre gândurile intruzive, care în sine nu sunt problematice, și credințele subiacente despre responsabilitate și vină (Salkovskis & Warwick, 1988, apud Blackburn & Twaddle, 1996). Din cauza conflictului cu credințele (gândurile sunt egodistonice, se opun credințelor persoanei, nu sunt consonante cu ele), gândurile produc anxietate și reacția automată a pacientului e să le reprime, deoarece, la bază, crede că să accepte gândurile ar însemna să dorească acțiunea la care se referă ele (realizează o fuziune gând-acțiune), iar responsabilitatea pe care și-o asumă nu-i permite să tolereze acest lucru.
Gândurile urmează o direcție vicioasă: sunt evaluate în raport cu posibilitatea ca persoana să facă rău, sunt luate drept un semn că acest lucru se va întâmpla. Blocând gândurile direct sau analizându-le mental la nesfârșit pentru a le evalua veridicitatea sau neutralizându-le prin comportamente de verificare, pacientul nu mai poate evalua deloc situația și riscul său real și, fără feedback despre realitate, credințele în propria responsabilitate sunt întărite. (Blackburn & Twaddle, 1996)
Ca factori îndepărtați din istoricul de dezvoltare pot exista evenimente negative de viață în care persoana consideră că nu a avut destulă grijă, nu a fost suficient de atentă, precum și prezența unei figuri de autoritate care a imprimat niște reguli stricte de responsabilitate personală, pe care mai departe persoana le impune deseori celor din anturaj.
Pornind de la această formulare a mecanismului obsesiv-compulsiv, terapia cognitiv-comportamentală urmărește să reducă reprimarea gândurilor intruzive și să modifice evaluarea negativă a prezenței acestora, să scadă comportamentele de evitare și să crească expunerea la situații problematice și gânduri nedorite, să influențeze credințele legate de responsabilitate și de faptul că gândurile intruzive sunt periculoase (să accepte că gândurile nu pot provoca evenimente reale), să exerseze expunerea la responsabilitate fără comportamente de asigurare.
Modelul cognitiv legat de metacogniții
După modelul realizat de Wells și Matthews în anii 1990 (apud Holdevici, 2009), gândurile intruzive negative sunt interpretate ca un pericol, care trebuie evitat prin anumite comportamente ritualistice. Tot evoluând pe acest tipar, pacientul ajunge să aibă fie/și convingeri/metacogniții pozitive despre comportamentele compulsive (că îl apără), fie/și convingeri negative (că sunt o dovadă că înnebunește). Unele predomină și în funcție de ele, persoana își orientează comportamentul. Menținerea problemei este rezultatul acestul ciclu invers, în care comportamentul întărește convingerea.
De asemenea, fiind anxios în legătură cu gândurile nedorite, pacientul dezvoltă niște strategii atenționale prin care pândește exact acele gânduri, crescând probabilitatea apariției lor. Atenția la îndoieli și la evaluarea gândurilor se autoîntărește, gândurile rămân în focus permanent, iar reprimarea gândurilor intruzive le aduce cu mai multă forță înapoi și aduce mai multă suferință, legată și de acest eșec al controlului.
În tratament, urmând acest model, e importantă conștientizarea metacognițiilor (cum își privește propria problemă) și a legăturii dintre evaluarea gândurilor, care duce la distres, care duce la ritual. Modelul consideră că mai importante decât gândurile sunt convingerile legate de ele (că pot face rău persoanei), teama de aceste gânduri și comportamentele de neutralizare, care derivă din evaluarea gândurilor ca un pericol. Prin metoda detașării mentale, pacientul e încurajat să lase gândurile să se desfășoare fără să intervină. Aceste experimentele comportamentale pot urmări să demonstreze pacientului că nu se întâmplă nimic rău dacă gândurile sunt lăsate să vină. Distorsiunile cognitive pot fi scoase la iveală, arătând că un lucru nu devine adevărat pentru că ne temem de el (logica afectivă ar spune că e adevărat că am lăsat gazele pornite, de vreme ce mi-e teamă că am făcut asta).
Modelul constructivist legat de atașamentul ambivalent
Acest model mi se pare foarte interesant, mai comprehensiv, cel puțin eu rezonez mai mult cu el, probabil și din prisma experienței personale.
Despre originea tulburării obsesiv-compulsive, teoria constructivistă spune că se află într-un atașament ambivalent în copilărie (Guidano & Liotti, 1983 apud Blackburn & Twaddle, 1996), perioadă în care copilul a fost făcut să se simtă iubit și neiubit, valoros și nevaloros, prin stilul figurilor de autoritate care cereau de la copil maturitate și dragoste, dar nu erau disponibile emoțional și inhibau la copil exprimarea anumitor emoții, cereau control emoțional, în linie cu principiile etice rigide pe care le susțineau.
Ca urmare, tulburarea ar avea la bază această negociere permanentă a imaginii de sine, sunt valoros sau nu sunt valoros, cu dorința de a ajunge la o certitudine și la o imagine unitară, necontradictorie. Căutarea care decurge din această dorință urmărește certitudinea și ordinea și își creează susținerea în reguli rigide și perfecționism. Autoarele citate sintetizează: „Paradoxul obsesiv-compulsiv e elucidat: certitudinea puternic valorizată duce la îndoială sistematică despre tot”.
Strategiile de control emoțional vor da greș în contextul anumitor evenimente de viață precipitante, care vor scoate la lumină emoțiile amestecate reprimate: de exemplu în adolescență, când vine desprinderea de părinți, în inițierea și ruperea legăturilor afective care necesită remodificarea imaginii de sine și alte evenimente care amenință viziunea certă și rigidă pe care persoana și-a construit-o, de exemplu conflicte în relații sau la serviciu, boala sau pierderea persoanelor apropiate.
Urmând această conceptualizare, tratamentul vizează să schimbe atitudinea perfecționistă și să scadă nevoia de certitudine, fără să amenințe persoana că va pierde din start accesul la ritualurile de asigurare, care pentru pacient sunt protectoare în faza în care se află. Sunt utile psihoeducația despre simptome – frică, ritualuri, exercițiile de autocunoaștere și explorarea atașamentului timpuriu, antrenamentul în verbalizarea emoțiilor, utilizarea tehnicilor de descentrare și distanțare.
Concluzii
Obsesiile și compulsiile se cronicizează prin repetiție, iar variația cazurilor e mare, lucruri care pot reprezenta piedici în terapie, atât pentru pacient, cât și pentru terapeut, dar ameliorarea simptomelor e posibilă și ea urmează atunci când terapia este informată de un model explicativ. Din conceptualizarea tulburării reies și strategiile posibile de abordare a terapiei, ceea ce arată utilitatea studierii acestor modele, mai ales, cred, a celor din cadrul formării alese de viitorul psihoterapeut.
Anexe
Un exemplu de schematizare pentru un pacient care suferă de această tulburare (Blackburn & Twaddle, 1996).
BIBLIOGRAFIE
Blackburn, IM, Twaddle, V. (1996). Cognitive Therapy in Action. London: Souvenir Press
Guidano, V.F., Liotti, G. (1983) Cognitive Processes and Emotional Disorders:A Structural Approach to Psychotherapy. New York: Guilford Press
Holdevici, I. (2009) Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. București: Editura Trei
ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament (2016), București: Editura Trei (lucrarea inițială apărută în 1993, OMS).
Salkovskis P.M., Warwick H.M.C. (1988) Cognitive Therapy of Obsessive-Compulsive Disorder. In: Perris C., Blackburn I.M., Perris H. (eds) Cognitive Psychotherapy. Springer, Berlin, Heidelberg
Wells, A. (1999). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto: John Wiley and Sons