Am publicat mai jos referatul pe care l-am scris la Masteratul de CBT, anul I, pentru cursul despre Stres, poate vă sunt utile informațiile.
Acest referat explorează tema nașterii ca potențial eveniment traumatic pentru mamă, care, pe fondul vulnerabilității și al anumitor condiții, poate dezvolta tulburarea de stres post-traumatic, aspect recent intrat ca atare în atenția cercetătorilor și care în alte țări (UK, de exemplu, unde un studiu din 2003 – Soet et al. – evalua la 34% proporția femeilor care consideră că nașterea a fost traumatică), beneficiază de campanii de informare publică și prevenție. Mamele ezită să ceară ajutorul din cauza stigmei asociate – ca și cum problemele emoționale după naștere ar fi un semn de incapacitate în rolul de mamă. În afară de faptul că o mai mare atenție asupra acestui subiect ar putea fi urmată de campanii adresate viitoarelor mame și celor care au născut recent, tot ca măsură de prevenție poate fi vizat de programe specifice și personalul medical de specialitate – obstetricieni, asistente, moașe. O mai bună cunoaștere a subiectului poate ajuta, deci, tratamentul și prevenția, cu consecințe inclusiv asupra relațiilor familiale din jurul mamei – copil, partener.
Dincolo de sănătatea psihică anterioară, personalitate, existența suportului social, contează cum percepe femeia care naște evenimentul în sine: dacă se simte neputincioasă și neajutorată, dacă mediciul și moașa/asistenta nu îi arată compasiune și grijă, dacă apar complicații și e imobilizată forțat sau sunt probleme cu copilul și ea nu e informată multe ore, riscul de a dezvolta tulburarea crește. Uneori și tații dezvoltă astfel de efecte deoarece sunt martori pasivi la suferința partenerei.
Prevalența TSPT în cazul femeilor după naștere este estimată la 3,17% (Ayers et al., 2016). Ca și în alte cazuri mai studiate de TSPT, mama care dezvoltă această tulburare manifestă simptome specifice: imagini/gânduri intruzive/coșmaruri, anxietate permanentă, detașare emoțională în relații, retragere, anhedonie, evitare/reactivitate fiziologică când e vorba de situațiile care amintesc de traumă, disociere (în pierderi de sarcină, când a existat un abuz sexual în trecut și altele). ICD-10 (OMS,1993) încă păstrează în definiție caracterul de excepționalitate al evenimentului pentru a putea fi numit traumatic. Pentru fiecare femeie în parte care nu a mai născut anterior, e vorba de un eveniment excepțional, chiar dacă nașterea în sine este uzuală statistic. De asemenea, nașterea poate cauza traumatisme fizice și este un proces în care, în majoritatea țărilor, femeia nu primește suficiente informații despre proceduri (deci s-ar putea ca așteptările ei să nu fie realiste) și nu face alegeri, de aici poate și unele probleme cum este sentimentul de lipsă de control. DSM-V amintește în rândul evenimentelor traumatice incidente medicale fără să menționeze nașterea, dar lista e asumat neexhaustivă – „Incidentele medicale care se califică în această categorie includ evenimente neașteptate, catastrofice (e.g. trezirea în timpul intervenției chirurgicale, șocul anafilactic).” (APA, 2013) La femei, stresul și traumele au frecvent o bază relațională (Kendall-Tackett, 2005), e un lucru de ținut minte în contextul paragrafelor următoare.
Obiectiv și metodă
Scopul lucrării este să analizeze acest subiect prin metoda studiului cercetărilor în special calitative publicate de comunitatea academică.
Rezultatele analizei
Un popular studiu calitativ care a avut ca metodă fenomenologia descriptivă a analizat relatările a 40 de mame din Noua Zeelandă, Australia, UK și SUA despre experiența lor traumatică la naștere și felul în care se raportează la ea, relevând prin analiză de conținut patru teme care le-au afectat: lipsa grijii (a explicațiilor, a răspunsului emoțional la suferință din partea echipei medicale, a protecției intimității – lipsa perdelelor trase, vizite nepermise ale studenților – sentimente de abandon, de pierdere a demnității, abordare tehnică, fără empatie), lipsa comunicării (a informațiilor despre proces, sentiment de invizibilitate pentru că medicii vorbeau doar între ei), trădarea încrederii în sistemul medical și impresia că ideea „scopul scuză mijloacele” vine cu un cost semnificativ pentru femei – focusul este pe copilul nou-născut, iar suferința lor e trecută cu vederea complet (Beck, 2004).
În acest articol, trauma asociată nașterii este definită ca un eveniment petrecut în timpul travaliului/nașterii, care implică, în ce privește mama sau copilul, o lezare serioasă sau moarte sau pericolul acestora. Trauma este subiectivă – ceea ce o mamă percepe ca traumă, asemănătoare unui viol, este tratat ca un eveniment de rutină pentru personalul medical.
Factori de risc sunt un istoric de consiliere psihiatrică, o evaluare negativă a nașterii anterioare, situația de a nu mai fi avut anterior nașteri, un contact negativ cu echipa medicală implicată în proces (și impresia de a fi fost tratate rău într-o situație de neajutorare), o intervenție obstetrică invazivă, naștere prematură, percepția de lipsă a controlului, diferența dintre așteptări și evenimentul petrecut în realitate, lipsa informației adecvate, un travaliu lung și dureros, intervenții medicale de urgență, teama că va fi afectat copilul, anxietate pe perioada sarcinii, un abuz sexual în trecut.
Recomandarea pentru medici din partea acestui studiu este să ia în calcul istoricul medical și fricile viitoarei mame, să îi dea opțiuni cât de mult posibil, ca să crească sentimentul de control, să discute mijloacele prin care va fi realizată nașterea, să vorbească cu ea după aceea despre așteptările date peste cap, dacă acesta a fost cazul și să recunoască semnele unei posibile TSPT la viitoarele controale (de exemplu cu ajutorul instrumentului Modified Perinatal Post-Traumatis Stress Disorder Questionnaire, creat în 2006, Callahan et al.), la fel de uzual cum se face screening pentru depresia postpartum. Screeningul pentru identificarea vulnerabilității chiar înainte de naștere este de asemenea recomandat.
După studii mai recente, factori de risc în dezvoltarea TSPT după naștere ar fi, în ordinea tăriei asocierii, experiențele subiective negative în timpul nașterii, o naștere care a implicat operație (vaginală asistată sau cezariană), lipsa sprijinului și disocierea. Metaanaliza care citează acești factori în vederea realizării unui model stres-diateză pentru TSPT legată de naștere (Ayers et al., 2016) enumeră și factorii cei mai importanți de vulnerabilitate anteriori nașterii: depresia în timpul sarcinii, frica de naștere, sănătate precară sau complicații, un istoric de TSPT și consilierea despre graviditate și naștere.
Un studiu metaetnografic din 2010 (Elmir et al.) asupra percepțiilor femeilor care au trecut printr- experiență de naștere traumatică, care a comparat zece studii calitative (selectate din 726) a identificat șase teme majore: (1) sentimentul că e invizibilă și nu are control, (2) să fie tratată uman, (3) senzația de captivitate: reiterarea coșmarului nașterii (flashbackuri) (4) un montagne-russe de emoții după naștere (inclusiv furia că nu au spus ce le îngrijora în timpul evenimentului traumatic) (5) relații familiale afectate – distanțare emoțională de copil sau hipervigilență, tensionarea relației cu partenerul în lipsa sprijinului din partea sa (6) tăria misiunii: o cale de a avea succes ca mamă – alăptatul ca o nouă apropiere. Recomandarea pentru medici este să includă femeile în decizii, pentru a le reda percepția controlului (cu atenție la continuitatea în îngrijire, la circulația informației în cadrul echipei).
Un aspect semnalat de cercetători este reacția aniversară, un fenomen care constă într-o reactivare emoțională (iritabilitate, furie, amorțeală, amintiri intruzive) și fiziologică la aniversarea evenimentului declanșator – aici nașterea traumatică, chiar dacă simptomele s-au diminuat în cursul anului (Beck, 2009). Episodul e și mai complex, dat fiind că aniversarea traumei coincide cu aniversarea copilului, un eveniment care nu poate fi trăit de mamă cu bucurie. Legătura ei cu copilul în condițiile în care suferă de TSPT poate fi afectată, mai ales când apare tendința de evitare, iar copilul este practic un trigger. Sănătatea mentală deficitară a mamei poate afecta negativ copilul în dezvoltarea sa emoțională și cognitivă.
Concluzii
Analiza noastră s-a concentrat mai mult pe studiile care investighează experiența directă a femeilor, pentru că mărturiile pacienților sunt importante. Recunoașterea experienței traumatizante este foarte importantă, atât din partea personalului medical, cât și din partea apropiaților. Dincolo de competența tehnică, sistemul medical ar putea avea un impact pozitiv, de prevenție, prin antrenarea competenței în comunicarea empatică, ajutând femeile să facă alegeri informate și să păstreze sentimentul de control. Cercetările viitoare s-ar putea concentra și pe intervențiile psihoterapeutice care să ajute femeile să prevină instalarea TSPT sau să le ajute să depășească această afecțiune incapacitantă.
BIBLIOGRAFIE
Ayers S, Bond R, Bertullies S, Wijma K. (2016) The aetiology of post-traumatic stress following childbirth: a meta-analysis and theoretical framework. Psychological Medicine. 46(6):1121–34
Beck, C. T. (2004). Birth trauma: in the eye of the beholder. Nursing research, 53(1), 28-35.
Beck, C. T. (2009). Birth trauma and its sequelae. Journal of Trauma & Dissociation, 10(2), 189-203.
DSM-5. Manual de diagnostic si clasificare statistica a tulburarilor mintale (2016). București: Editura Callisto (2013, American Psychiatric Association)
Elmir R, Schmied V, Wilkes L, Jackson D. (2010) Women’s perceptions and experiences of a traumatic birth: a meta-ethnography. Journal Of Advanced Nursing. 66 (10):2142–53
ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament (2016). București: Editura Trei (1993, OMS).
Kendall-Tackett, K. A. (2005). Handbook of women, stress, and trauma. New York: Brunner-Routledge.
Manea, Mirela, Manea, M.C., Puiu, Maria Gabriela (2019), Introducere în psihiatrie, Vol.1, București: Editura Houston.
Soet E.J., Brack A.G. & Dilorio C. (2003) Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma during childbirth. Birth 30(1), 36–46