Referat scris pentru anul I de facultate, deci subțire, dar mi-a plăcut tema și mi se pare interesantă abordarea, chiar dacă nu cred că are vreo utilitate practică în tratament.
În termenii ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament[1], „tulburările de tip schizofren sunt caracterizate, în general, prin distorsiuni fundamentale și caracteristice ale gândirii și percepției și ale afectelor, care sunt neadecvate sau tocite. Câmpul de conștiință clar și capacitatea intelectuală sunt de obicei menținute, deși unele deficite cognitive se pot instala în decursul timpului.” Simptomele principale care pot apărea singular sau combinat sunt ideile delirante de diferite tipuri, halucinațiile auditive, vorbire incoerentă, irelevantă, uneori comportament catatonic.
Studiile de psiholingvistică aplicată pot duce la metode noi de a aborda pacienții cu schizofrenie, în diagnostic, prognoză și tratament: era ipoteza cărții care reunea în anii `80 cele mai recente studii pe acest subiect, realizate mai ales de cercetători americani – Applied Psycholinguistics and Mental Health[2].
Schizofrenia a fost văzută și în trecut ca o tulburare a gândurilor, dedusă din felul în care se înlănțuie și se exprimă ele prin fraze, care de multe ori nu au sens pentru cei care ascultă, deși frazele sunt construite, poate, coerent, dar împreună nu au un înțeles nici măcar pentru pacient (discourse failures[3]). Chiar dacă identitatea dintre discurs și gânduri a fost dezbătută, ceea ce este sigur e că schizofrenia este, cel puțin, o tulburare a folosirii limbajului și a comunicării. Iată de ce aportul psiholingvisticii poate fi foarte util la clarificări și nuanțări, în condițiile în care, inclusiv în secolul nostru, cercetătorii americani și medicii se ghidează după un autor de la 1911 – Bleuler – celebrul psihiatru care a descris modurile în care limbajul pacienților cu schizofrenie e diferit de cel obișnuit.
Între anii `20 și `50, în Statele Unite ale Americii, psiholingvistica nu era încă dezvoltată, iar psihologia limbajului, în focus de la finalul secolului al XIX-lea și până atunci, devenise deja demodată. În acest interval, limbajul a fost studiat de cercetătorii în psihologie behavioriști ca un „comportament verbal”, și doar în situațiile în care folosirea lui era normală[4]. Pe de altă parte, medicii observau discursul neobișnuit al pacienților cu schizofrenie, dar îl vedeau secundar, un epifenomen al unor cauze ale apariției tulburării, pe care le considerau mai importante[5]. Această abordare behavioristă dominantă era nepotrivită, dată fiind complexitatea fenomenului studiat (limbajul), care nu poate fi explicat doar ca rezultatul condiționării mediului, în viziune reducționistă. Această viziune avea ca premize că limbajul natural este un comportament învățat prin mecanismele stimul-răspuns, care nu diferă ca natură de alte comportamente (cum ar fi cel motor, de exemplu), al cărui substrat biologic nu e important și care trebuie studiat prin accentul pe felul în care sunt folosite cuvintele.[6]
În anii `60, viziunea neobehavioristă e atacată și părăsită, dar persistă în studiile dedicate limbajului în tulburările de tip schizofren chiar și în anii `70, fără să elucideze problema modului și cauzei prin care pacienții cu schizofrenie vorbesc într-un fel care îi derutează pe ascultători[7].
Studiile experimentale asupra capacității de procesare a informației în anii `60 – `80 foloseau ca stimuli anumite cuvinte, izolate sau parte dintr-o enumerare, și măsurau adecvarea „răspunsului verbal” al subiectului. Studiile sugerau că pacienții nu erau abili în a folosi contextul pentru a da răspunsul potrivit. Doar că în acest tip de studiu, pacientul nu producea el însuși un discurs, doar alegea cuvinte, ceea ce prezenta riscul evaluării unei abilități specifice, nu a uneia generale de procesare cu sens a informației, care apare în situațiile obișnuite de vorbire și, de asemenea, are o mică putere explicativă în absența unui model teoretic al procesării informației[8].
Investigarea abilităților psiholingvistice a luat forma unor studii care testau cum variază capacitatea de reamintire a unor cuvinte pe măsură ce ele se succedau într-un fel de propoziții cu sens. Scopul experimentelor era să verifice dacă pacienții cu schizofrenie rețin, la fel ca subiecții „normali” sau cu alte afecțiuni (de exemplu, depresie), mai multe cuvinte dacă ele creează un sens, deci dacă percep și se pot folosi în această sarcină de organizarea limbajului în structuri sintactice. Rezultatele au fost mixte, din unele reieșea că pacienții au dificultăți, din altele că nu mai mult decât grupurile de control, că unele diferențe erau explicate mai degrabă prin scorul de inteligență verbală, prin oboseala pe parcursul experimentului de la simple cuvinte la fraze șamd. Studiile din anii `70 au demonstrat că pacienții cu schizofrenie sunt la fel de sensibili ca ceilalți la structurile sintactice, în rolul de ascultător.
Această abordare influențată de psiholingvistica vremii, presupunea premise precum – limbajul e un comportament unic, cu propriile variabile, biologia contează, a vorbi și a asculta presupun o serie de operații mentale, iar studiul limbajului ar trebui să însemne studiul modului în care conținutul emis corespunde conținutului receptat, cele mai interesante caracteristici ale conținutului fiind cele legate de sintaxă (structură) a propozițiilor, chiar dacă dar au valoare și altele, precum cele lexicale, fonetice etc.[9] Totuși, chiar și aceste studii au fost criticate, pentru că frazele din designul experimentului nu semănau cu un dialog natural, pentru că unii pacienți, deși și-au amintit frazele, nu le-au înțeles, pentru că mediul experimental nu seamănă cu cele sociale (variate și ele) în care au loc schimburile verbale, sau pentru că orice am afla despre un pacient ca ascultător nu ne spune neapărat ceva despre pacient ca vorbitor, un lucru foarte important, de vreme ce ceea ce frapează în primul rând este discursul pacienților, nu atât ceea ce înțeleg din discursul altcuiva (deși propriile mărturii indică uneori astfel de dificultăți serioase[10]).
Studiile naturaliste aveau ca scop, în majoritatea lor, să arate procesele din spatele vorbirii pacienților cu schizofrenie, descriind ce anume diferă față de un discurs normal, care sunt „defectele” de discurs și au fost realizate mai ales de medici pentru urmărirea efectelor tratamentului. Alte studii au descris procesele normale de planificare mentală a exprimării înainte ca ea să se întâmple efectiv și variația afectivă a pacienților de când își dau seama de deficiențele discursului propriu și sunt întristați până când devin indiferenți față de ele[11]. Studiile au fost fie clinice, fie au luat forma analizei de conținut, din care au fost deduse caracteristicile autorului textului/discursului înregistrat audio, de exemplu în legătură cu alienarea socială sau dezorganizarea personală. Problema principală a acestor studii naturaliste era că nu aveau un model teoretic al vorbitorului normal și, fără acest element de comparație, era dificilă atât colectarea datelor într-un mod util, cât și interpretarea lor.
Un studiu din anii `60 a studiat discursul părinților pacienților schizofrenici, cu o ipoteză interesantă despre etiologia bolii „Comunicarea parentală, dacă e caracterizată ca disruptivă, vagă, irelevantă și îi lipsește încheierea, poate afecta abilitatea copilului de a-și focaliza atenția.[12]” Analiza de conținut a folosit în acest caz categorii intuitive (stabilite de oameni, nu de calculator) precum remarci neinteligibile, cuvinte folosite în afara contextului, fragmente greșite necorectate, referințe ambigue și inconsecvente, comentarii nepotrivite etc.
Alte ipoteze pentru a explica de ce cei care judecau conținuturile clasau pacienții ca având tulburări de gândire erau, de exemplu, raportul complemente/subiecte dintr-o frază. Au apărut pe finalul anilor `70 și primele studii asistate de calculator, care au indicat câteva categorii tematice de conținut care ar diferenția pacienții cu schizofrenie – predilecția pentru cuvinte care exprimă negația, folosirea mai rară a cuvintelor din categoriile „plăcere” și „tema ascensiunii” (ambiție).[13]
Studiile clinice de până în anii `80 au fost de două feluri – observații controlate ale psihiatrilor și analize descriptive ale lingviștilor și afaziologilor asupra vorbitorilor cu schizofrenie. În primul tip, medicii au grupat în categorii deviațiile pacienților care treceau printr-un episod acut, după 15 minute de vorbit liber – asociații slabe (de la o propoziție sau frază la alta: salturi la subiecte aproape fără legătură) și goluri în comunicare (informații esențiale pentru înțelegere sunt sărite și presupuse știute)[14]. Aici apare mai pregnantă paradigma comunicării, în care e nevoie ca emițătorul să țină cont de receptor, să anticipeze de ce are nevoie el pentru a înțelege. Din alt studiu a reieșit că nu toți pacienții cu schizofrenie produc discursuri deviante și că, atunci când o fac, multe se aseamănă cu cele făcute și de pacienți cu alte afecțiuni – depresie, manie. Două dintre erori ar fi, totuși, mai des întâlnite în cazurile de schizofrenie – tangențialitatea și sărăcia conținutului[15] (vezi și tabel).
Studiile interesate de afazie au analizat, de exemplu, câte o înregistrare mai lungă cu o persoană cu diagnostic de schizofrenie, discurs care lua forma unui monolog greu de întrerupt, mai degrabă adresat sieși. În acest studiu, observațiile au fost despre faptul că persoana avea dificultăți de a corela sensul cu sunetele, era preocupată de valențele semantice multiple ale cuvintelor, folosea nepotrivit fonetica pentru cuvinte, se ghida după fonetica și semantica anumitor cuvinte mai degrabă decât după tematica frazei, avea inabilitatea de a folosi mereu sintaxa potrivită și de a corecta erorile când apăreau[16]. Apărea din nou ipoteza că această situație se datorează unei afazii intermitente inconștiente a pacienților cu schizofrenie.
Un alt studiu a folosit ipoteza și a numit această trăsătură „schizofazie”, cu patru catacteristici: (1) fluență verbală normală sau mai mare, (2) pronunție și intonație normale, diverse combinații de (3) parafazie (înlocuirea continuării așteptate cu alta – „miros de cadavru” în loc de „miros de caviar”, sau cu același rol sintactic – „opiumul popoarelor” în loc de „banii contribuabililor”) și/sau telescopaj (condensarea mai multor unități fonemice sau morfemice) și/sau neologisme (părți de cuvinte folosite ca și cum ar fi cuvinte noi) și (4) glosomanie (cuvintele sunt introduse în propoziții pentru că sunt interesante fonetic sau apropiate semantic).[17] Toate acestea nu afectează toți pacienții și pot fi episodice.
Dintre slăbiciunile comune ale studiilor experimentale și naturaliste amintim biasul cercetătorilor care duce la date poate nereprezentative (din cauza diferenței de rol cercetător/medic – subiect/pacient, din cauza diferenței de clasă socială etc), un potențial slab de generalizare a studiilor experimentale (sarcinile din experimente nu corespund proceselor obișnuite de înțelegere a textului din lumea reală) și al celor observaționale, care sunt descriptive, folosirea unor teorii din alte științe mai dezvoltate (teoria proceselor perceptuale a lui Shakov, teoria matematică a comunicării a lui Shannon, teoriile transformaționale ale lui Chomsky și alții[18]), fără ca ele să fie adaptate la specificul obiectului de studiu – folosirea limbajului de către pacienți cu schizofrenie versus non-pacienți.
Concluzia lui Sherry Rochester, cercetătoarea care a analizat aceste studii, a fost că singurul scop posibil al viitoarelor cercetări ar putea fi găsirea de indicii în legătură cu originea și vindecarea tulburării, dat fiind că zeci de ani de studii nu au ajutat în diagnosticarea mai ușoară, în condițiile în care instrumentele de evaluare create de cercetători nu au penetrat clinicile și spitalele în tot acest timp. Un instrument nou avea să apară în anii ‘90 – Clinical Language Disorder Rating Scale (CLANG)[19]. Greu de spus cât de largă e folosirea lui în lume.
În 2015, chiar rolul organizării lingvistice în originea tulburării, dat fiind că identitatea personală și gândirea depind și de limbaj, devenea chestiunea centrală de studiat, cel puțin într-un articol scris de Hinzen și Rossello[20], care propune o teorie cu câteva predicții care pot fi testate în viitor. Dat fiind avansul neuroștiințelor față de anii ‘80, studiul cogniției poate aduce o nouă cunoaștere asupra acestei problematici.
În acest articol, limbajul este utilizat ca variabilă neurocognitivă esențială în apariția schizofreniei. Limbajul e considerat identic cu gândirea, apărut odată cu ea în evoluția oamenilor și în dezvoltarea copiilor, așa că o dezintegrare a gândurilor, care descrie tulburarea, este în același timp o dezintegrare a limbajului. În mod normal, limbajul este un sistem integrator, care pune laolaltă gândul, verbalizarea, memoria, percepția, afectul, atenția, planificarea, identitatea vorbitorului. „Un sine uman deplin, ca subiect al gândirii creative la persoana I, cu un conținut al gândirii care e obiectiv și comunicabil, depinde de dezvoltarea limbajului. Limbajul ne dă o narațiune despre noi înșine, un trecut și o istorie, o cultură împărtășită și lumi imaginare pe care să le punem în contrast cu lumea existentă.” Ipoteza articolului este că „schizofrenia este o defectare a modului în care limbajul configurează gândurile într-un creier normal”.[21]
Gândurile noastre depind de multe ori de percepții, dar pot opera și cu concepte pe care le avem deja în minte. Gramatica, în calitate de principiu organizator al acestora, poate suferi alterări în funcțiile sale referențială, predicativă sau propozițională. „Referențialitatea ia forme specifice, astfel încât ne putem referi generic sau nehotărât la lume („oamenii sunt înșelători”, „a intrat un om”), hotărât („a intrat omul”), rigid („Tom”), deictic („acest om”, „el”) sau personal („tu”, „eu”).”[22] Când, de exemplu, aceste distincții nu mai acționează, gândirea se dezintegrează, la fel și simțul a ce e adevărat și ce e fals, ce înseamnă eu și cum diferă de el sau tu.
Autorii propun reprezentarea acestor referințe la lume sub forma unui triunghi deictic (= referitor la situația reală de comunicare în care se află vorbitorul), între persoana care vorbește, ascultător și obiectul/a treia persoană despre care se vorbește. Întotdeauna, ceea ce spunem într-o situație de comunicare presupune un „Eu cred că/Eu îți spun” implicit (persoana I), un adresant (persoana a II-a) și ceva/cineva despre care vorbesc (persoana a III-a).
Mai departe, printr-un nou triunghi, bazat pe primul, autorii vin cu propunerea că cele 3 simptome frecvente descrise de DSM-5 (vorbire dezorganizată neconștientizată ca atare – fără controlul feedbackului, halucinații verbale auditive – care sunt sau nu percepute ca sunet, idei delirante – convingeri fixe diverse, idei de preluare a gândurilor, de control exterior) corespund unor tulburări ale anumitor aspecte ale folosirii limbajului – producerea lui, perceperea lui și conținutul lui.
Câteva exemple de discurs neobișnuit preluate de la autori – „O concluzie este profesorul meu de franceză” (discurs dezorganizat, care nu ține cont de regula că o concluzie trebuie să fie o propoziție), „Am venit pe Pământ într-o bulă cosmică” (idee delirantă, propoziție falsă), „Intră în apă” (voce care dă o comandă – gândul propriu e preceput ca discurs al altcuiva).
În legătură cu primul simptom, autorii reiau diverse exemple și atribute ale discursului pe care le-am menționat anterior – informația comunicată e redusă, tangențială, deraiantă, apar cuvinte inventate, asocieri semantice sau fonetice etc de care vorbitorii nu sunt conștienți – nu primesc feedback auzind ceea ce spun, deci nu se redresează. Aceste caracteristici ale discursului dau senzația de dezorganizare și de vid al persoanei.
În legătură cu al doilea simptom – vocile, când iau formă verbală, pot fi familiare sau nu, sunt de obicei critice, vorbesc în propoziții scurte (îndemnuri la acțiune), sunt „auzite” efectiv sau nu, dar sunt percepute ca persoana a II-a sau a III-a, așa cum pacientul e, la rândul lui, poziționat de către voce. Propriile gânduri pierd deci persoana I. „Vocile, în mod caracteristic, nu dezvoltă o istorie personală și nici nu vorbesc prea mult despre ele la persoana I, sau despre lume, ci folosesc aproape exclusiv persoana a II-a și a III-a („tu” sau „ea”/„el”/„ratatul ăsta” etc).”[23] Și se pare că nici nu prea pun întrebări. Distincția între gânduri și vorbe a dispărut, gândurile nu mai sunt private, ale persoanei I.
Ideile delirante (delusions) nu se pretează la dezbatere, sunt certe pentru pacient și imposibile pentru ascultător (exemple de la autori – „Doctore, port părul tatălui meu”, „Sunt Iisus Cristos”, „Biserica catolică încearcă să mă omoare”). Există și convingeri legate despre faptul că tot ce se întâmplă în exterior îl vizează pe pacient (idei referențiale), sau că gândurile au fost extrase din minte de o forță exterioară sau introduse în minte la fel (controlul gândurilor, care deci nu mai sunt ancorate în timp, spațiu și persoană). Prin aceste idei, de obicei exprimate ca într-un prezent atemporal, nu e comunicat niciun conținut propozițional (nu aflăm nimic adevărat despre lume). Identitatea persoanei împrumută ceva din descrierea unui obiect, dar în mod permanent. Dacă sunt pacient cu schizofrenie, nu pot să nu mai fiu Iisus, pe când dacă sunt într-o piesă de teatru sau fac o glumă, pot.
Personal, relația dintre schizofrenie și limbaj mi se pare un subiect foarte interesant. Aș fi interesată să aflu despre cum afectează medicația circuitele responsabile de limbaj sau cum reușește un poet să comunice printr-o poezie, deși ea poate să nu respecte structurile gramaticale. E interesant cum același conținut, când urmărește alt scop/în alt context, nu mai reprezintă un simptom. De ce și cum se degradează limbajul/structurile gramaticale? Ce ne poate spune lipsa de somn, în condițiile în care duce la manifestări similare schizofreniei? Are vreo legătură cu limbajul?
[1] ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament, Trei, 2016
[2] R. W. Rieber (editor), Applied Psycholinguistics and Mental Health, Plenum Press, 1980
[3] Sherry Rochester, „Thought Disorder and Language Use in Schizofrenia”, in op. cit., pp. 11-12
[4] Idem, p. 19
[5] Idem, p. 20
[6] Idem, p. 22
[7] Idem, p. 23
[8] Idem, pp. 24-26
[9] Idem, p. 32
[10] Idem, p. 28
[11] Idem, pp. 35-36
[12] Singer, Wynne & Toohey, Communication disorders and the families of schizophrenics. In L. C. Wynne, R L. Cromwell, & S. Matthysse (Eds.), Nature of schizophrenia: New approaches to research and treatment, New York, Wiley, 1978 in op. cit., p. 41
[13] Idem, p 48
[14] Idem, p. 50
[15] Idem, pp. 51-52 – tabelul are aceeași sursă
[16] Idem, p. 53
[17] Idem, p. 54
[18] Idem, p. 59
[19] Chen E. Y. H., Lam L. C. W., Kan C. S., Chan C. K. Y., Kwok C. L., Nguyen D. G. H., et al., „Language disorganization in schizophrenia: validation and assessment with a new clinical rating instrument”, Hong Kong J. Psychiatry, 1996
[20] Wolfram Hinzen, Joana Rossello, „The linguistics of schizophrenia: thought disturbance as language pathology across positive symptoms”, in Frontiers in Psychology, 2015, disponibil la adresa https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4503928/
[21] Idem
[22] Idem
[23] Idem