Am publicat mai jos referatul pe care l-am scris la Masteratul de CBT, anul I, poate vă sunt utile informațiile.
În ICD-10 (OMS, 1993), această tulburare este numită „reacție acută la stres” și e caracterizată de simptome care apar imediat după un stres sever și se remit în câteva ore sau zile. Simptomele includ perplexitate, dezorientare, probleme de atenție, o varietate de stări afective schimbătoare – depresie, anxietate, mânie, disperare, agitație, retragere. Stresul sever poate fi fizic sau mental și presupune o schimbare bruscă și semnificativă în viața persoanei – evenimente negative grave, neașteptate, printre care și fenomene de masă cum sunt dezastrele naturale. Riscul de a dezvolta tulburarea e crescut dacă persoana e epuizată fizic și există alți factori organici favorizanți.
DSM-5 (APA, 2013) detaliază mai mult această tulburare acută de stres. O persoană care primește acest diagnostic a foste expusă la o situație în care i-a fost amenințată viața, una de vătămare gravă sau viol sau a fost martor într-o asemenea situație (cum sunt echipele de descarcerare, de exemplu) sau a aflat că cineva apropiat s-a aflat în această poziție. Simptomele pot fi intruzive (amintire, coșmar, flashback – recurente, la copii se manifestă în joc), disociative (percepere alterată, amnezie disociativă), de evitare, de excitație fiziologică (tulburări de somn, iritabilitate, hipervigilență, probleme de concentrare) și dispoziție negtivă (incapacitatea de a simți emoțiile pozitive). Pentru acest diagnostic, simptomele trebuie să apară după evenimentul traumatic și să dureze între 3 zile și o lună – iar diagnosticul nu poate fi pus mai târziu de o lună de la eveniment. Caracterul traumatic și neașteptat al evenimentului face diferența, sau e una dintre ele, față de tulburarea de adaptare. Sunt tipice simptomele de anxietate și de retrăire a evenimentului, cu reactivitate la stimulii asociați. Gravitatea tulburării crește când trauma este interpersonală și intenționată, când evenimentul a fost intens și apropiat fizic.
Prevalența e sub 20% după evenimente fără agresiune, dar între 20 și 50% după evenimente traumatice interpersonale, care includ agresiune, viol, prezența ca martor la un atac armat în masă, iar prevalența e în general mai mare la femei. Tulburarea poate fi tranzitorie sau poate evolua spre TSPT (dar doar jumătate din cei cu TSPT au avut anterior tulburare acută de stres). Intervențiile psihologice în tulburarea acută de stres au exact rolul de a încuraja adaptarea și de a preveni cronicizarea, adică dezvoltarea TSPT.
Exemple de cazuri
Nu am drept de practică, așa că nu pot da exemple din experiența profesională. Voi prelua un exemplu dintr-un manual de psihopatologie (Whitbourne & Halgin, 2014) și voi da câteva detalii despre cazul unui prieten și despre un caz dintr-un serial TV.
Exemplul din manual este cel al unui student care a fost afectat de un incendiu în căminul în care locuia împreună cu colegul de cameră, pe care l-a târât afară din clădire prin fum, dându-și seama cu teroare că murise deja. Ulterior a experimentat impresii de derealizare, își vedea ca prin ceață rudele venite la spital și nu putea răspunde emoțional sprijinului acestora, mai ales din cauza imaginilor mentale nedorite care îl reprezentau pe prietenul său. După recuperare, a evitat să se apropie de cămin, de frică „să nu o ia razna”.
Un exemplu ficțional dintr-un serial îl are ca protagonist pe un avocat trimis de un șef de cartel în deșert să ia o sacoșă cu 5 milioane de dolari. După ce ia șacoșa, e atacat de un cartel rival, adică mai mulți bărbați înarmați, i se pune pistolul la tâmplă și e cât pe ce să fie ucis, doar că intervine neașteptat un alt personaj, un cunoscut, care îi omoară pe cei care îl sechestraseră. Imediat după eveniment, avocatul are flashbackuri care îl fac să nu poată urmări discuțiile cu soția, îi ascunde lucrurile întâmplate, nu le poate povesti, mimica lui este neacordată la relație, pare complet amorțit, uneori aude conversațiile ca dintr-un clopot de sticlă, iar anumite sunete puternice îi provoacă reacții de tresărire accentuate.
Conceptualizarea tulburării
Cei care au o experiență anterioară de traumă pot fi mai vulnerabili la tulburarea acută de stres, iar severitatea ei crește cu severitatea evenimentului, a impactului corporal și a dimensiunii sexuale, în cazul violului. Suportul social primit ulterior contează și el, de exemplu în cazul veteranilor de război sau chiar în cel al mamelor care au avut o naștere traumatică și care nu au primit sprijin emoțional din partea doctorilor, partenerului și a apropiaților, care uneori ignoră suferința prin care a trecut mama din cauza bucuriei venirii pe lume a unui copil sănătos (Beck, 2004). E important de precizat frecventa bază relațională, adică interpersonală, a stresului și traumei în cazul femeilor (Kendall-Tackett, 2005). Iar când persoana nu primește sprijin, uneori va avea tendința să se retragă social, ceea ce va accentua efectele psihice, într-un cerc vicios.
Pentru a gestiona stresul care apare odată cu anumiți stimuli, la care individul se adaptează prin retragere și evitare, un prim rol al terapiei ar putea fi dobândirea unor metode de coping sănătoase. Iar pentru a scădea starea de excitație, metoda desensibilizării sistematice poate fi aplicată, pornind de la stimuli ușor anxiogeni, până la expuneri mai intense. Tehnicile de relaxare intră și ele în acest instrumentar împotriva anxietății.
Autoînvinuirea este una dintre efectele unei distorsiuni cognitive care face persoana să-și supraestimeze responsabilitatea în eveniment. Sau în alte cazuri e vorba de o impresie de neajutorare, de control pierdut, o viziune fatalistă asupra rolului în propria viață și a autoeficacității, în raport cu factorii externi văzuți ca atotputernici.
Restructurarea cognitivă este necesară, așa încât persoana să poată integra evenimentul traumatic în viața sa. Pentru că trauma răstoarnă într-un fel lumea persoanei, iar această lume trebuie reconstruită așa încât evenimentul să-și găsească o formă de acceptare, de integrare. Trebuie să ținem cont că e posibilă și o dezvoltare a persoanei în urma traumei, e posibil ca ea să derive un sens (lipsa de sens a evenimentului poate genera întrebarea obsesivă „de ce s-a întâmplat asta, de ce eu?”), o lecție utilă în dezvoltarea viitoare.
În acest sens, terapeuții pot utiliza Scala de dezvoltare post-traumatică SRGS, creată de Crystal Park, Lawrence Cohen și Renee Murch (1996). Dacă ne-am imagina că am aplica acest chestionar la scară largă după izolarea din timpul pandemiei de coronavirus, probabil că o parte semnificativă dintre oameni ar arăta că au găsit beneficii din această tragedie a privării de libertate – și-au dat seama cât valorizează relațiile cu cei apropiați, contactul cu natura, ce înseamnă apartenența solidară la o societate, și-au adus aminte de ei înșiși și de sensul pe care îl caută în viață.
Consilierea în criză și elemente de CBT
Trebuie notat în primul rând că încurajarea retrăirii evenimentului traumatic la puțin timp după ce acesta s-a petrecut nu e recomandată, pentru că riscă să facă rău. Primul ajutor psihologic e o intervenție structurată care trebuie să nu facă rău și să facă bine prin reducerea distresului și încurajarea resurselor persoanei, pentru facilitarea copingului și adaptarea pe termen lung. Se adresează tuturor supraviețuitorilor unui dezastru, nu doar celor care arată simptome de tulburare acută de stres. Există un ghid gratuit creat de National Center for PTSD în colaborare cu National Child Traumatic Stress Network pentru cei care intervin imediat după eveniment pentru asistență psihologică în caz de dezastre naturale sau terorism. Ajutorul vizează mai multe paliere, de la asistența cu satisfacerea nevoilor de bază de mâncare, securitate și comunicare, la oferirea de informații și reducerea distresului, identificarea nevoilor prioritare, stabilizarea, susținerea copingului, identificarea categoriilor mai vulnerabile, psihoeducație și rețele naturale de susținere. Deci informarea și alinarea, reintegrarea în rețeaua socială și identificarea riscurilor speciale sunt de bază. Deși este populară, nu există dovezi că această abordare este eficace (Bryant, 2016).
Urmând același autor, e surprinzător că nici psihoeducația, realizată de exemplu prin distribuirea de materiale informative despre simptome și consecințe, nu pare să ajute, ba chiar dăunează, probabil sensibilizând și mai mult oamenii la simptome și la consecințele negative ale traumei, pe care încep să le caute și chiar să creadă că le au sau să le genereze. „Educația poate să ajute dacă este prezentată într-un fel care îi face pe oameni să o interpreteze într-o manieră adaptativă – cu cât evaluarea pe care ei o fac aduce o așteptare a autoeficacității și a recuperării, cu atât e mai probabil ca informația să fie utilă.” (p. 127)
În ce privește domeniul militar, nu există dovezi suficiente sau de necontestat (studiile nu au alocat aleatoriu subiecții) nici pentru strategiile de decompresie (trimiterea soldaților într-un fel de vacanță înainate de întoarcerea acasă, ca să aibă timp să proceseze evenimentele) sau de intervenție imediată (în 48-72 de ore) la fața locului după expunerea la evenimentul traumatic (care normalizează răspunsul la stres, creează așteptarea de remisie, încurajează activitatea fizică și strategii de coping pe moment, susține coeziunea unității militare). Un program de training care pare promițător este Battlemind, creat în SUA, care adaugă principiilor din intervenția imediată (reducerea patologizării, coeziunea grupului, așteptările de recuperare) tehnici de recadrare cognitivă și de dobândire de abilități (participanții sunt învățați că abilitățile necesare pentru luptă nu sunt aceleași ca pentru adaptarea la o viață civilă, pe care programul o prezintă ca o perioadă de tranziție).
SPR (Skills for Psychological Recovery) este o altă abordare creată de Bryant împreună cu alți cercetători ca răspuns la nevoia autorităților de a avea o intervenție scalabilă și rapidă doar pentru acei supraviețuitori care arată simptome de stres acut și e realizată la aproape o săptămână de la dezastru, deci mai târziu de cât primul ajutor. Metoda folosește tehnici cognitiv-comportamentale. După o sesiune de culegere de informații, cinci tehnici sunt folosite, în funcție de nevoia identificată: (1) deprinderea abilităților de rezolvare de probleme, (2) încurajarea activităților pozitive, adică activarea comportamentală, (3) gestionarea reacțiilor, adică a anxietății, prin tehnici de respirație, relatarea în scris a experienței, (4) gândurile care ajută, adică o restructurare cognitivă și (5) reluarea legăturilor sociale, cu familia, cu comunitatea. (Bryant, 2016) Nici această abordare nu e testată ca pachet, dar conține tehnici care sunt susținute de dovezi.
Abordările prezentate anterior sunt create să poată fi aplicate unor populații largi, în puține întâlniri (chiar 1-2) de către personal care nu e neapărat specializat în psihoterapie, urmând ca acele cazuri mai serioase/vulnerabile să fie orientate către profesioniști.
Sunt multe studii care susțin ideea că CBT este cel mai eficient tratament pentru tulburarea acută de stres. Recomandarea specialiștilor cu experiență (Bryant, 2016) este urmarea unui protocol de tratament care merge de la educație, la gestionarea anxietății, la expunerea prelungită (Repovestire la persoana I, la prezent, a evenimentului traumatic, cu verificarea constantă a distresului din prezentul sesiunii, oferind la început posibilitatea de a sări peste părțile cele mai dureroase. Scopul este ca persoana să facă față distresului, de a dobândi încrederea că îi poate face față.), restructurare cognitivă, expunere pe viu și prevenirea recăderilor.
Concluzii și opinii
Mi se pare foarte utilă stăpânirea tehnicilor de intervenție în catastrofele naturale sau generate de om (război, terorism), mai ales că pot fi foarte mulți oameni afectați în același timp și atunci o familiaritate cu abordarea crește viteza de răspuns în criză. Probabil că și liniile de suport telefonic create în criza declanșată de coronavirus au folosit o formă de intervenție de criză care să restituie oamenilor sentimentul că au control și se pot descurca. Partea de consiliere imediată mi-a atras mai mult interesul decât terapia din cabinet, când situația de urgență s-a mai atenuat. Aștept cu și mai mult interes studiile despre intervențiile de criză în această pandemie, la nivel global.
BIBLIOGRAFIE
Beck, C. T. (2004). Birth trauma: in the eye of the beholder. Nursing research, 53(1), 28-35.
Bryant, R. A. (2016). Acute Stress Disorder. What It Is and How to Treat It.New York, London: Guilford Press
DSM-5. Manual de diagnostic si clasificare statistica a tulburarilor mintale (2016). București: Editura Callisto (2013, American Psychiatric Association)
ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostice (2016). București: Editura Trei (1993, OMS).
Kendall-Tackett, K. A. (2005). Handbook of women, stress, and trauma. New York: Brunner-Routledge.
Park, C.L., Cohen, L.H. and Murch, R.L. (1996), Assessment and Prediction of Stress‐Related Growth. Journal of Personality, 64: 71-105.
Whitbourne S.K., Halgin R.P. (2014), Abnormal Psychology – Clinical Perspectives on Psychological Disorders, DSM 5 Update. Seventh Edition. New York: McGraw-Hill Education.